- 前列腺癌进展快慢差异很大，治疗方案主要取决于 PSA、Gleason 评分/ISUP 分级组、临床分期形成的风险分组，以及年龄和身体状况。
- 低危前列腺癌不一定要立即手术或放疗，部分患者适合主动监测，但需要按计划定期复查。
- 转移性前列腺癌需要区分激素敏感和去势抵抗阶段，并建议进行胚系及肿瘤 BRCA2 等同源重组修复基因检测。
- 在手术、放疗和主动监测之间难以选择时，可以寻求第二诊疗意见。
前列腺癌概述
前列腺癌是发生在男性前列腺的恶性肿瘤，多见于 60 岁以上男性，年龄、家族史和部分遗传基因变异（如 BRCA2）会增加风险。早期前列腺癌通常没有症状，很多患者是在体检发现血清 PSA 升高后进一步检查确诊；较晚期可出现排尿困难、血尿或骨痛等表现。
与许多癌症不同，部分前列腺癌生长非常缓慢，可能多年不影响健康；也有一部分侵袭性较强，需要积极治疗。因此前列腺癌的关键在于准确评估风险，避免“过度治疗”，也避免“治疗不足”。
在亚洲部分地区，确诊时已处于局部晚期或转移阶段的患者比例相对较高。晚期前列腺癌的药物选择近年增加较多，治疗方案通常需要泌尿外科、放疗科、肿瘤内科和核医学科共同讨论。
分期与风险分组
病理与疾病阶段
最常见的类型，占绝大多数。病理报告会给出 Gleason 评分（如 3+4=7）和对应的 ISUP 分级组（1–5 组），分级组越高，通常侵袭性越强。
如导管腺癌、导管内癌、神经内分泌（小细胞）癌等。导管内癌或导管腺癌成分通常提示侵袭性较高，也与胚系基因变异相关，需要在病理报告中注明。
出现转移但对雄激素剥夺治疗（ADT）仍有反应的阶段。目前一般建议在 ADT 基础上联合新型内分泌药物，部分患者再联合多西他赛化疗。
在睾酮已降至去势水平的情况下，PSA 仍上升或影像出现进展。治疗需结合既往用药和基因检测结果，选择新型内分泌药物、化疗、PARP 抑制剂或核素治疗等。
风险分组如何影响治疗
局限性前列腺癌通常结合 PSA 水平、ISUP 分级组和临床 T 分期（AJCC 第 8 版 TNM）划分风险分组，从极低危、低危、中危（预后良好/不良）到高危、极高危；出现淋巴结或远处转移时另行分类。
| 风险分组 / 阶段 | 一般情况 | 常见治疗方向 |
|---|---|---|
| 极低危 / 低危 | ISUP 1 组（Gleason 6），PSA < 10 ng/mL，临床分期 T1–T2a | 多数优先考虑主动监测，定期复查 PSA、MRI 和必要时再次活检；部分患者可选手术或放疗 |
| 中危 | ISUP 2–3 组，或 PSA 10–20 ng/mL，或 T2b–T2c | 根治性前列腺切除术，或根治性放疗；预后不良中危者放疗时常联合短程 ADT；部分预后良好中危患者可评估主动监测 |
| 高危 / 极高危 | ISUP 4–5 组，或 PSA > 20 ng/mL，或肿瘤侵出包膜（T3a）；侵犯精囊或邻近器官（T3b–T4）等多项高危因素者属极高危 | 放疗联合长程 ADT（极高危者可再联合阿比特龙），或根治性手术加盆腔淋巴结清扫，术后根据病理决定是否补充治疗 |
| 区域淋巴结转移（N1） | 盆腔淋巴结转移，无远处转移 | 放疗联合 ADT 及新型内分泌药物，或在多学科评估下考虑手术为基础的综合治疗 |
| 转移性（M1） | 骨、远处淋巴结或内脏转移 | 激素敏感阶段以 ADT 联合新型内分泌药物 ± 多西他赛为主，低瘤负荷者可评估前列腺放疗；进入去势抵抗阶段后根据既往用药和基因结果调整 |
表格为一般性概括，风险分组标准在不同指南中略有差异，具体方案需由医生根据完整资料和个人意愿制定。
诊断与检查
前列腺癌的诊断从 PSA 开始，但确诊必须依靠穿刺病理。怀疑前列腺癌时，医生通常会安排以下检查：
基因检测
部分前列腺癌与遗传或肿瘤基因变异相关，检测结果可影响用药选择，也关系到家人的癌症风险评估：
标准治疗方式
适用于大多数极低危、低危及部分预后良好中危患者。通过定期检查 PSA、MRI 和必要时再次活检监测病情，发现进展再转为根治性治疗，可减少不必要的治疗副作用。
局限性和部分局部晚期患者的主要根治方式，多采用腹腔镜或机器人辅助手术。术后可能出现尿失禁和勃起功能障碍，多数尿控可逐步恢复，保留神经需结合肿瘤情况评估。
包括调强放疗、大分割或立体定向放疗，以及近距离放疗（粒子植入）。中高危患者常联合 ADT；术后 PSA 升高时可进行挽救性放疗。
ADT（药物去势，如 GnRH 类似物或拮抗剂）是晚期治疗的基础；新型内分泌药物包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺等，需关注骨质疏松、代谢和心血管方面的影响。
多西他赛可用于部分激素敏感性转移患者（通常高瘤负荷）的联合治疗，以及去势抵抗阶段；卡巴他赛用于多西他赛治疗后进展的患者。
可评估用于检测到 BRCA1/2 等同源重组修复基因变异的转移性去势抵抗患者，如奥拉帕利等，部分方案与新型内分泌药物联合使用；不同药物的获批适应症因地区而异。
在中国可评估的先进治疗
中国大型泌尿外科和肿瘤中心在前列腺癌手术和放疗方面病例较多，以下技术可评估，但仅适用于部分患者，是否适合需要结合病理、分期、既往治疗及身体状况判断。
局限性前列腺癌的微创根治手术，视野放大、操作精细，有助于保留神经和尿控结构。
了解技术局限性前列腺癌的精准放疗，部分可缩短疗程；质子、重离子仅在少数中心开展。
了解技术如 177Lu-PSMA，可评估用于 PSMA PET 阳性、新型内分泌治疗后进展的部分转移性去势抵抗患者；已在包括中国在内的部分国家和地区获批，具体适应症和可及性需以当时获批情况及中心条件为准。
如高强度聚焦超声、冷冻消融等局灶治疗及新药研究，适用于经严格筛选、符合条件的患者。
了解技术