- 肝癌的治疗方案同时取决于肿瘤负荷（大小、数量、血管侵犯、肝外转移）、肝功能储备和整体体能状况。
- 对于有肝硬化或慢性乙肝背景的患者，典型的多期增强 CT/MRI 表现可在部分情况下临床诊断肝细胞癌，不一定都需要穿刺。
- 乙肝相关肝癌患者在抗肿瘤治疗期间通常需要规范的抗病毒治疗，这也是整体治疗的一部分。
- 肝癌常需要外科、介入科、肿瘤内科、放疗科和肝病科共同讨论，治疗手段之间也常联合或序贯使用。
肝癌概述
原发性肝癌是起源于肝脏细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌（HCC）最为常见，其次是肝内胆管癌（ICC）。在中国及东南亚等地区，慢性乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌最主要的背景因素，此外还包括丙型肝炎、长期饮酒、脂肪性肝病和黄曲霉毒素暴露等。
早期肝癌通常没有明显症状，很多患者是在乙肝随访中通过超声和甲胎蛋白（AFP）检查发现的。出现右上腹不适、消瘦、黄疸或腹水时，病情往往已相对较晚。因此，乙肝携带者和肝硬化患者定期筛查非常重要。
与其他癌症相比，肝癌的特殊之处在于“肿瘤”和“肝脏”要一起考虑：同样大小的肿瘤，肝功能好的患者可能适合手术，而肝硬化较重的患者可能更适合消融、介入治疗或肝移植评估。
类型与分期
主要病理类型
原发性肝癌中最常见的类型，多数发生在慢性乙肝、丙肝或肝硬化基础上。AFP 常升高但并非所有患者都升高。治疗手段较多，包括手术、消融、介入、肝移植和靶向联合免疫治疗等。
起源于肝内胆管上皮，与肝吸虫感染、胆管结石、原发性硬化性胆管炎等有关，也见于乙肝背景。CA19-9 可升高，确诊通常需要病理。部分患者存在 FGFR2 融合、IDH1 突变等可用药靶点。
同时具有肝细胞癌和胆管癌两种成分，较少见，诊断依赖病理。治疗需结合主要成分和分期由多学科团队个体化判断。
分期如何影响治疗
肝细胞癌在中国常用中国肝癌分期（CNLC，Ⅰa–Ⅳ 期），国际上常用 BCLC 分期。两者都综合考虑体能状态（PS 评分）、Child-Pugh 肝功能分级、肿瘤数目与大小、血管侵犯和肝外转移。以下以 CNLC 为例：
| CNLC 分期 | 一般情况 | 常见治疗方向 |
|---|---|---|
| Ⅰa–Ⅰb 期 | 体能状态较好，肝功能 Child-Pugh A 或 B；单个肿瘤（Ⅰa 期 ≤ 5 cm，Ⅰb 期 > 5 cm），或 2–3 个肿瘤且最大 ≤ 3 cm（Ⅰb 期），无血管侵犯和肝外转移 | 以手术切除为主；较小病灶可选择消融；符合条件者可评估肝移植；部分可选 TACE |
| Ⅱa–Ⅱb 期 | 体能状态较好，肝功能 Child-Pugh A 或 B；肿瘤 2–3 个且最大 > 3 cm（Ⅱa 期），或 4 个及以上（Ⅱb 期），无血管侵犯和肝外转移 | Ⅱa 期部分可手术切除；Ⅱb 期多以 TACE 为主，可联合系统治疗；部分患者评估肝移植 |
| Ⅲa 期 | 出现门静脉等血管内癌栓，无肝外转移 | 以系统治疗（靶向、免疫联合方案）为主，常联合 TACE、HAIC 或放疗；部分患者可评估手术 |
| Ⅲb 期 | 出现肺、骨、淋巴结等肝外转移 | 以系统治疗为主，可配合局部治疗控制肝内病灶或缓解症状 |
| Ⅳ 期 | 体能状态差（PS 3–4），或肝功能 Child-Pugh C 级 | 一般以保肝、对症支持和舒缓治疗为主；若主要问题是肝功能失代偿（Child-Pugh C），且肿瘤负荷符合肝移植标准，少数患者可评估肝移植 |
表格为一般性概括，CNLC 与 BCLC 各期并非一一对应，具体方案需由医生根据完整资料制定。
肝内胆管癌通常按 AJCC TNM 分期评估，治疗以手术切除为主要根治手段，晚期以化疗联合免疫治疗为基础，并根据分子检测结果考虑靶向治疗。
诊断与检查
肝癌的诊断需要同时评估肿瘤、肝功能和肝病背景。常见检查包括：
分子检测：主要用于肝内胆管癌
肝细胞癌目前缺少常规用于指导用药的基因靶点，治疗主要依据分期和肝功能。肝内胆管癌则建议在晚期治疗前进行分子检测，常采用 NGS：
标准治疗方式
肝癌的治疗手段较多，常需要多学科团队根据肿瘤情况和肝功能选择，并在不同阶段联合或序贯使用。
肝功能储备良好、肿瘤可完整切除的患者的主要根治手段，可采用开腹或腹腔镜手术。术前需评估剩余肝脏体积和功能。
包括射频消融、微波消融等，常用于直径较小（通常 ≤ 3 cm）、数目不多的病灶，或不适合手术的早期患者。
适用于合并较严重肝硬化、肿瘤负荷符合移植标准的部分患者，可同时去除肿瘤和病变肝脏，但受供肝来源和严格标准限制。
通过肝动脉将化疗药物和栓塞剂送入肿瘤，是中期肝癌常用的治疗方式，也用于术前降期或与系统治疗联合。
如 PD-1/PD-L1 抑制剂联合抗血管生成药物，或双免疫方案，常用于中晚期肝细胞癌一线治疗；仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼等靶向药也是常见选择。
立体定向放疗（SBRT）可用于部分小肝癌；放疗也用于门静脉癌栓、骨转移等情况，需评估正常肝组织的耐受量。
乙肝相关肝癌患者在手术、介入和系统治疗期间，通常需要规范使用抗病毒药物，以减少肝炎活动和肝功能恶化。
在中国可评估的先进治疗
中国是肝癌病例较多的国家之一，大型肝胆中心在肝切除、介入和综合治疗方面积累了较多经验，部分技术在国内应用较广。以下治疗是否适合，需要结合病理、分期、肝功能、既往治疗及身体状况判断。
经肝动脉插管，在一段时间内持续灌注化疗药物（国内多采用含奥沙利铂的 FOLFOX 方案），可评估用于肿瘤负荷较大或伴门静脉癌栓的部分患者。国内应用和研究较多，国际指南中的地位仍在确立中。
了解技术部分初始无法切除的患者，经介入、靶向与免疫联合治疗后肿瘤缩小，可评估是否转为可切除。
了解技术适合部分位置合适、肝功能较好的病灶，创伤相对较小。
了解技术经肝动脉输送放射性微球，用于部分经评估的特定患者。目前在国内开展的中心较有限，获批适应症与可及性需以当时获批情况为准。
了解技术可减少正常肝组织受量，适用于部分不适合手术或消融的病灶。
了解技术新型免疫联合方案、围手术期治疗等研究较多，适合符合入组条件的患者。
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