- 肿瘤是否侵犯膀胱肌层，是决定膀胱癌治疗方向最重要的分界。
- TURBT 标本中需要包含肌层组织，病理才能可靠判断浸润深度；必要时需二次电切。
- 肌层浸润性膀胱癌通常需要多学科评估，部分患者可考虑保留膀胱的综合治疗。
- 晚期膀胱癌已有抗体偶联药物、免疫治疗与靶向治疗等新选择，需结合检测结果判断。
膀胱癌概述
膀胱癌是起源于膀胱内壁上皮的恶性肿瘤，男性较女性多见，吸烟是最重要的危险因素之一，长期接触某些化工染料、橡胶等职业暴露也会增加风险。最常见的首发表现是无痛性肉眼血尿，有时时有时无，容易被忽视；也有部分患者表现为尿频、尿急、排尿疼痛。
大部分膀胱癌在确诊时属于非肌层浸润性，以局部电切和膀胱灌注为主，但复发较常见，需要长期规律复查膀胱镜。一旦肿瘤侵犯肌层，治疗强度和方式会明显不同。
肾盂和输尿管同样被覆尿路上皮，也可以发生尿路上皮癌（上尿路尿路上皮癌），其检查与治疗与膀胱癌有相通之处，但手术方式和随访安排不同，需要专科评估。
类型与分期
主要病理类型
约占膀胱癌的 90%，按分级分为低级别和高级别。部分病例含有鳞状、腺样、微乳头、浆细胞样等“变异组织学”成分，这类情况往往侵袭性更强，会影响治疗选择。
扁平状、高级别的非浸润性病变，膀胱镜下不易辨认，容易进展，通常需要膀胱灌注 BCG 治疗并密切随访。
较少见。鳞状细胞癌与长期慢性炎症、结石或血吸虫感染等有关；腺癌需要排除来自肠道等其他部位的转移。
神经内分泌来源，生长较快，治疗思路与尿路上皮癌不同，常以化疗为基础的综合治疗为主。
分期与危险分层如何影响治疗
膀胱癌采用 TNM 分期（AJCC 第 8 版）。临床上首先区分非肌层浸润性（Ta、Tis、T1）与肌层浸润性（T2 及以上）；非肌层浸润性膀胱癌还会根据分级、大小、数目、是否复发及是否合并原位癌，分为低、中、高危。
| 分期 / 分组 | 一般情况 | 常见治疗方向 |
|---|---|---|
| NMIBC 低危 | 单发、较小的低级别 Ta 肿瘤 | TURBT 完整切除，术后即刻单次膀胱灌注化疗，定期复查膀胱镜 |
| NMIBC 中危 / 高危 | 高级别、T1、多发、较大、合并原位癌或反复复发 | 必要时二次 TURBT；中危可选灌注化疗或 BCG，高危首选 BCG 诱导及维持治疗；极高危或 BCG 治疗失败者可评估膀胱切除 |
| MIBC（T2–T4a，N0–N1） | 肿瘤侵犯肌层或膀胱周围组织，未见远处转移 | 以顺铂为基础的新辅助化疗（部分方案联合围手术期免疫治疗）后行根治性膀胱切除 + 尿流改道；部分患者可选择保膀胱三联治疗 |
| 局部晚期 / 转移（T4b、N2–N3 或 M1） | 侵犯盆壁或腹壁、多个盆腔或髂总淋巴结转移，或远处器官转移 | 以全身治疗为主：抗体偶联药物联合免疫治疗、含铂化疗、靶向治疗等；部分仅有淋巴结转移者全身治疗有效后可评估手术或放疗，必要时配合局部治疗缓解症状 |
表格为一般性概括，具体方案需由医生根据病理、影像及身体状况个体化制定。
诊断与检查
出现血尿或影像发现膀胱占位时，医生通常会按以下步骤明确诊断与分期：
晚期膀胱癌的分子与生物标志物检测
对于局部晚期或转移性尿路上皮癌，以下检测可以帮助判断是否适合相应的靶向或免疫治疗，通常使用原发灶或转移灶的组织标本：
标准治疗方式
膀胱癌的治疗先看是否侵犯肌层，再结合危险分层、身体状况和患者对保留膀胱的意愿综合决定。
非肌层浸润性膀胱癌的基础治疗。高级别 T1 或首次切除不完整时，通常在数周内进行二次电切。
将药物经导尿管注入膀胱。低危患者多用灌注化疗；中高危及原位癌患者常用 BCG 灌注，需要按疗程诱导和维持。
肌层浸润性及部分高危非肌层浸润性膀胱癌的标准手术，同时进行盆腔淋巴结清扫，并建立回肠通道或原位新膀胱等尿流改道。
肌层浸润性膀胱癌术前常用以顺铂为基础的联合化疗；新辅助治疗联合免疫、术后继续免疫的围手术期方案已在部分国家和地区获批，术后高危者也可评估辅助免疫治疗，在中国的可及性需以当时获批情况为准。
最大限度 TURBT 后同步放化疗，适合经过筛选、肿瘤条件合适且希望保留膀胱的患者，需要严格随访。
包括维恩妥尤单抗（enfortumab vedotin）联合帕博利珠单抗、含铂化疗后免疫维持、抗 HER2 抗体偶联药物联合免疫治疗、FGFR 抑制剂等，按检测结果、既往治疗和当地获批情况选择。
在中国可评估的先进治疗
中国大型泌尿肿瘤中心手术量较大，部分新型抗体偶联药物已在国内获批。以下技术部分患者可以评估，是否适合需要结合病理、分期、既往治疗及身体状况判断。
用于根治性膀胱切除及体内尿流改道，部分患者可减少出血、加快术后恢复。
了解技术中国研发，已在国内获批用于 HER2 表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌，包括与 PD-1 抑制剂联合的一线治疗，具体适应症以药品说明书为准；更早期阶段的应用仍在研究中。
了解技术电切、放化疗与免疫治疗等组合，适合经 MDT 评估、希望保留膀胱的部分肌层浸润患者。
了解技术新型灌注药物、缓释给药装置等，部分已在个别国家获批，在国内多数仍以临床研究形式开展。
标准治疗后进展、且符合入组条件的患者，可评估新型 ADC、免疫及靶向药物研究。
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