- 绝经后任何阴道出血都值得就医检查，子宫内膜癌因症状较早出现，多数在早期被发现。
- 除病理类型和分级外，分子分型（POLE、MMR、p53）已被纳入 FIGO 2023 分期，会影响术后是否需要辅助治疗。
- MMR 检测还可帮助筛查林奇综合征；晚期或复发患者中，MMR 缺陷者更可能从免疫治疗中获益。
子宫内膜癌概述
子宫内膜癌是起源于子宫内膜的恶性肿瘤，是常见的妇科恶性肿瘤之一，多见于绝经前后的女性，近年在较年轻女性中也有所增加。肥胖、糖尿病、长期无孕激素对抗的雌激素暴露、多囊卵巢综合征、未生育以及林奇综合征等都是相关危险因素。
最常见的表现是绝经后阴道出血，绝经前女性则可表现为月经量增多、经期延长或月经间期出血。由于症状出现较早，多数患者确诊时病变仍局限于子宫。
近年来，子宫内膜癌的诊疗越来越重视分子分型：同样是早期患者，分子特征不同，术后是否需要进一步治疗可能差别很大。
类型与分期
病理类型与分子分型
最常见的类型，多与雌激素相关，常分为低级别（G1–G2）和高级别（G3）。低级别、早期者整体进展较慢。
属于非子宫内膜样的高危类型，更容易出现子宫外扩散，即使看似早期也常需要更全面的分期和术后治疗。浆液性癌中部分存在 HER2 过表达。
POLE 超突变型虽然常表现为高级别，但总体预后较好，部分早期患者可考虑减少术后治疗；MMR 缺陷型约占 25%–30%，其中少部分由林奇综合征引起，也是免疫治疗的重要参考。
p53 异常型侵袭性较强，常需要化疗为主的辅助治疗；无特殊分子特征（NSMP）型较常见，预后多与病理分级、激素受体等因素相关。
FIGO 分期如何影响治疗
子宫内膜癌采用手术病理分期。FIGO 2023 分期在原有解剖范围的基础上，加入了病理类型、脉管侵犯程度以及分子分型（例如早期 POLE 突变型可下调为 ⅠAm 期，p53 异常型伴肌层浸润可上调为 ⅡCm 期），部分国家和中心仍同时参考 FIGO 2009 分期。下表为简化概括。
| FIGO 分期 | 一般情况 | 常见治疗方向 |
|---|---|---|
| Ⅰ 期 | 肿瘤局限于子宫体（部分侵袭性类型即使局限于子宫，也会归入 Ⅱ 期） | 全子宫 + 双附件切除及前哨淋巴结评估；根据病理类型、肌层浸润、脉管侵犯和分子分型，选择观察、阴道近距离放疗、盆腔放疗或化疗 |
| Ⅱ 期 | 侵犯宫颈间质；或局限于子宫但伴广泛脉管侵犯，或为侵袭性类型伴肌层浸润 | 手术后多需要辅助放疗，部分高危类型或 p53 异常型需联合化疗 |
| Ⅲ 期 | 扩散至子宫浆膜、附件、阴道、宫旁、盆腔腹膜，或盆腔 / 腹主动脉旁淋巴结 | 手术后以化疗为主，常联合放疗；部分患者可评估化疗联合免疫治疗 |
| Ⅳ 期 / 复发 | 侵犯膀胱或肠道黏膜，盆腔外腹膜转移，或出现远处转移 | 以全身治疗为主：化疗联合免疫治疗，尤其 MMR 缺陷者；后线可考虑仑伐替尼联合帕博利珠单抗、内分泌治疗等；可行时配合手术或放疗 |
表格为一般性概括，具体方案需由医生根据病理、分子分型、手术所见及身体状况个体化制定。
诊断与检查
出现异常子宫出血或超声发现内膜增厚时，医生通常安排以下检查明确诊断并评估范围：
分子分型与相关检测
建议在活检或手术标本上完成分子分型，结果用于分期、判断风险、选择术后治疗和晚期用药：
标准治疗方式
子宫内膜癌以手术为基础，术后根据风险分层选择是否需要辅助治疗；晚期和复发患者以全身治疗为主。
早期子宫内膜癌的基础手术，多通过腹腔镜或机器人辅助完成；绝经前低风险的部分年轻患者可评估保留卵巢。
通过示踪剂找到最先接受引流的淋巴结进行病理检查，可在减少淋巴水肿等并发症的同时评估淋巴结转移。
根据风险分层，选择阴道近距离放疗以降低阴道残端复发，或盆腔外照射放疗。
用于高危病理类型、p53 异常型及晚期患者，常用卡铂联合紫杉醇，可与放疗联合。
晚期或复发患者一线可评估化疗联合 PD-1 / PD-L1 抑制剂，MMR 缺陷者获益更明显；后线可考虑仑伐替尼联合帕博利珠单抗。
用于激素受体阳性、进展较慢的晚期或复发患者；也用于经过严格筛选、希望保留生育的年轻早期患者。
在中国可评估的先进治疗
中国大型妇科肿瘤中心在微创手术与分子检测方面积累了较多经验。以下治疗部分患者可以评估，是否适合需要结合病理、分期、既往治疗及身体状况判断。
吲哚菁绿荧光示踪等技术用于早期患者的微创分期手术，特别适合肥胖或合并症较多的患者评估。
了解技术结合 POLE、MMR、p53 结果调整术后放化疗强度，部分做法仍在研究中完善。
了解技术宫腔镜病灶切除联合大剂量孕激素或含孕激素宫内节育器，适合严格筛选的年轻、早期、高分化（G1）子宫内膜样癌患者，需每 3–6 个月进行内膜评估。
HER2 表达的浆液性癌或多线治疗后进展、且符合入组条件的患者，可评估新型 ADC 及免疫联合研究。
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