- 早期胃癌中符合条件的病变可以通过内镜切除，保留胃；进展期胃癌以 D2 淋巴结清扫的胃切除为核心，常配合围手术期或术后化疗。
- 晚期胃癌确诊时，建议检测 HER2、PD-L1（CPS）、MSI/dMMR 和 Claudin 18.2，结果直接影响一线用药。
- 胃癌容易发生腹膜转移，而 CT 对少量腹膜转移不够敏感，部分患者在手术前需要做诊断性腹腔镜。
胃癌概述
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，绝大多数为腺癌。东亚是胃癌高发地区，幽门螺杆菌感染、高盐及腌制食物、吸烟、家族史以及慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生等都是相关因素。
早期胃癌常没有特异症状，或仅有轻微的上腹不适、饱胀、消化不良，容易被当作“胃病”处理。出现消瘦、黑便、贫血、吞咽困难或持续呕吐时，病情往往已较晚。胃镜检查是发现早期胃癌最重要的手段，日本、韩国和中国部分地区的筛查经验显示，胃镜筛查有助于发现更多早期病变，其中部分可以采用内镜切除等创伤较小的治疗。
胃癌的治疗需要同时考虑肿瘤位置（如贲门、胃体、胃窦）、分期和分子特征。近年来 HER2、PD-L1、Claudin 18.2 等检测和相应药物，使晚期胃癌的治疗选择明显增多。
类型与分期
主要分型
常见于年龄较大的患者，多与幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎、肠上皮化生相关，肿瘤边界相对清楚。HER2 阳性在这一类型中相对多见。
包括多数印戒细胞癌，在年轻和女性患者中相对较多，癌细胞沿胃壁弥漫浸润，边界不清，较易发生腹膜转移。严重者可表现为“皮革胃”。少数与 CDH1 胚系突变相关的遗传性弥漫型胃癌有关。
同时含有肠型和弥漫型成分。WHO 分类则把胃腺癌分为管状、乳头状、黏液、低黏附性（含印戒细胞癌）等类型，病理报告中可能两种分类都会出现。
包括 EBV 相关型、MSI-H 型、基因组稳定型和染色体不稳定型。EBV 阳性与 MSI-H 胃癌对免疫治疗可能较敏感，这一分类更多用于研究和补充参考。
位于食管与胃交界处的腺癌，分期和治疗有时参考食管癌标准，需要根据肿瘤中心位置由团队判断。
分期如何影响治疗
胃癌采用 AJCC 第 8 版 TNM 分期（Ⅰ–Ⅳ 期），分为临床分期（cTNM）、术后病理分期（pTNM）和新辅助治疗后病理分期（ypTNM）。治疗方向常按以下几种情况区分：
| 病情阶段 | 一般情况 | 常见治疗方向 |
|---|---|---|
| 早期胃癌（部分 T1） | 癌局限于黏膜或黏膜下层 | 符合适应症者可行内镜黏膜下剥离术（ESD）；不符合者行胃切除及淋巴结清扫，部分可采用微创手术 |
| 可切除的局部进展期 | 肿瘤侵及肌层或更深（T2 及以上），或有区域淋巴结转移，无远处转移 | 围手术期化疗（如 SOX、XELOX、FLOT 等）联合 D2 胃切除，或先手术再辅助化疗；围手术期化疗联合免疫治疗已有研究显示获益，是否适用及在中国的可及性需以当时获批情况为准 |
| 局部不可切除 | 侵犯周围器官或大血管，难以完整切除 | 以全身治疗为主，部分经治疗后可评估转化手术 |
| Ⅳ 期（转移性） | 出现肝、腹膜、远处淋巴结等转移 | 以全身治疗为主，按 HER2、PD-L1 CPS、MSI、Claudin 18.2 结果选择化疗联合抗 HER2、免疫或 Claudin 18.2 靶向治疗；出血、梗阻等可配合局部处理 |
表格为一般性概括，具体方案需由医生根据分期、病理、生物标志物和身体状况制定。
诊断与检查
胃癌的检查既要确诊，也要尽量准确地判断浸润深度和有无隐匿的腹膜转移。常见检查包括：
生物标志物检测
进展期和晚期胃癌建议在治疗前完成以下检测，多数通过活检或手术组织的免疫组化进行：
标准治疗方式
胃癌的治疗强调分期准确和多学科协作，早期以局部切除为主，进展期以手术联合化疗为主，晚期以全身治疗为主。
适用于符合适应症、淋巴结转移风险很低的早期胃癌，可保留胃。术后根据病理判断是否已完整切除，或是否需要追加手术。
进展期胃癌的标准手术，包括远端胃切除、全胃切除等，并规范清扫胃周及相关区域淋巴结。可采用开腹、腹腔镜或机器人辅助手术。
局部进展期胃癌常在术前和术后进行化疗，或术后辅助化疗，常用方案包括 SOX、XELOX、FLOT 等，目的是降低复发风险。
HER2 阴性晚期胃癌一线常用含铂化疗联合 PD-1 抑制剂，PD-L1 CPS 较高者获益相对更明确。
HER2 阳性晚期胃癌一线在化疗基础上联合曲妥珠单抗，部分可再联合 PD-1 抑制剂；后线可评估抗 HER2 ADC 药物。
用于 HER2 阴性、Claudin 18.2 阳性（高表达）的晚期胃或胃食管结合部腺癌，一线与化疗联合使用；相关单抗已在中国获批，具体适应症以当时获批情况为准。
包括紫杉醇联合雷莫西尤单抗、阿帕替尼、曲氟尿苷替匹嘧啶等，需结合体能状态和既往用药选择。
胃癌中应用相对有限。规范 D2 手术后常规加做放疗的获益有限，主要用于切缘阳性、局部残留等部分患者，或用于控制出血、疼痛等症状。
在中国可评估的先进治疗
中国胃癌病例较多，大型肿瘤中心在 D2 手术、微创胃切除和腹膜转移评估方面积累了较多经验。部分患者可评估以下治疗，是否适合需要结合病理、分期、既往治疗及身体状况判断。
腹腔镜胃切除在国内大型中心应用较广，适合部分早期及经评估的进展期胃癌；机器人手术的长期数据仍在积累。
了解技术可评估用于部分腹膜转移范围有限或腹膜复发风险较高的患者，常与手术或全身治疗配合。目前证据仍有限，多在临床研究或有经验的中心开展，需严格评估。
了解技术对部分初始不可切除或伴腹膜转移的患者，经腹腔内和全身联合治疗后评估是否有手术机会，多在临床研究中开展。
了解技术抗 HER2 ADC、Claudin 18.2 相关药物等，适用于特定生物标志物阳性的患者。
了解技术2026 年在中国获批用于 Claudin 18.2 阳性、HER2 阴性、至少二线治疗失败的晚期胃或胃食管结合部腺癌；需在具备资质的中心评估获益与风险。
了解技术Claudin 18.2 ADC、双特异性抗体、围手术期免疫治疗等研究较多，适合符合入组条件的患者。
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